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类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.32%～0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
类风湿关节炎患者最常受累的关节依次为腕、近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、膝、足趾关节、肘、肩、踝关节。但也常常累及颞颌关节、胸锁关节和上颈椎寰枢关节。
RA早期PIP及MCP皮肤变色并呈轻度梭形改变
RA晚期MCP关节明显增厚、半脱位及尺侧偏斜
RA晚期尺侧偏斜
RA免疫发病机制
诊断标准
美国风湿病学会(ACR)分类标准
①晨僵；
②3个或3个以上关节肿胀(软组织)；
③手关节肿胀(近端指间关节，掌指关节或腕关节)；
④对称性肿胀(软组织)；
⑤皮下结节；
⑥血清类风湿因子阳性；
⑦骨关节X线片示手或腕关节侵蚀性缺损和(或)关节周围骨质疏松。
以上1—4项必须为医师所见，持续6周或以上，具备上列7项标准中的4项，即可诊断类风湿关节炎。
ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年的RA分类标准和评分系统
类风湿关节炎的早期诊断和早期治疗已成为治疗类风湿关节炎迫切需要，以往的分类标准不能达到早期诊断的目的，分类标准不等于诊断标准。临床工作更需要一个可靠的疾病缓解标准(包括临床缓解与结构进展等问题)。但实际上制定一个早期类风湿关节炎的分类标准很困难，有人提出了炎性关节炎的概念，甚至提出了早期炎性关节炎的概念，正是因为这部分患者炎性关节炎不是全部，而是部分发展为类风湿关节炎，在新的分类标准中如果判断有可能发展为持续炎性关节炎或破坏性关节炎，这类关节炎就被认为是类风湿关节炎。
必要条件:至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或磁共振成像);在为分化关节炎中需要排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。
其他条件:
①血清学：抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)和类风湿因子(RF);
②受累关节的种类(小或大关节)和数量;
③滑膜炎的病程;
④急性血象反应：红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)。
类风湿关节炎的诊断
诊断第一步满足2项必要条件，并有常规典型放射学RA骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎，具体步骤见图1。
图1类风湿关节炎的诊断步骤
诊断第二步如没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入以下分类评分系统，见表1。请记住以下分值表中的得分。不同的关节受累情况再加上区域辨别条件中的任何项目，评分大于6分提示为确定的类风湿关节炎。
诊断第三步树枝计算法，根据关节受累情况：①10个关节(至少1个小关节);②4～10个小关节;③1～3个小关节;④2～10个中大关节；按图2是或否继续分类。
图2类风湿关节炎诊断树枝计算法
树枝计算法用文字描述：
①如满足受累关节大于10个关节(至少1个小关节)(5分)同时满足血清学阳性(或滑膜炎病程≥6周，或ESR/CRP升高)，评分≥6分;
②如满足4～10个小关节受累(3分)同时需要满足血清学高滴度阳性，或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程≥6周(或+ESR/CRP升高)，评分≥6分;
③如满足1～3个小关节受累(2分)同时需要满足血清学高滴度阳性+滑膜炎病程≥6周(或+ESR/CRP升高)，或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，评分≥6分;
④如满足2～10个中大关节受累(1分)同时需要满足血清学高滴度阳性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，评分≥6分。所以只要满足以上任何一种情况，即提示为确定的类风湿关节炎。
治疗
尚不能根治本病。
1.一般性治疗：急性期应适当休息，保持关节于功能位置;恢复期应尽早开始关节功能锻炼，保持关节功能。物理疗法可减轻关节肿胀疼痛，改善关节功能。
2.药物治疗：治疗原则为尽早治疗、联合用药、个体化方案的原则。
(1)非甾体抗炎药(NSAID)：治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗药物。通过抑制环氧化酶活性，以减少花生四烯酸的代谢产物前列腺素的生成，起到抗炎、止痛、消肿作用。此类药物常出现胃不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜溃荡、出血、穿孔等不良反应。长期应用可出现肾间质性损害。
常用NSAID类药物的用量：①布洛芬：每日1.2～2.4g，分3～4次口服。②萘普生：每日0.5～1g，分2次口服。③双氯芬酸：每日75～mg，分3次口服。④吲哚美辛：每日75～mg，分3次口服。
(2)疾病改善抗风湿药(DMARD)：作用于RA病程中的不同免疫成分，有控制病情进展的可能;尽早应用可减缓关节的侵蚀破坏，但不能使已破坏的关节恢复正常。
①甲氨蝶呤(MTX)：为二氢叶酸还原酶抑制剂，同时有直接抗炎作用。每周7.5～20mg，以口服为主(1日内服完)，亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后多能恢复。
②柳氮磺吡啶：可减轻关节局部炎症，使血沉下降。毒性较小，起效较快。每日2g，分2次口服，由小剂量开始。对磺胺过敏者禁用。
③环孢素：主要抑制细胞免疫，可明显缓解关节肿痛和晨僵。每日3～5mg/kg，1次口服。不良反应：肾毒性和血压升高。
④青霉胺：抑制淋巴细胞转化，抗体产生减少，也可减少滑膜绒毛形成。开始剂量为mg，每日2～3次，无不良反应者，每2～4周后剂量加倍，达每日～mg。待症状改善后减量维持。不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、肝肾损害等。
⑤雷公藤总甙：有抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。每日60mg，分3次口服。病情稳定后可酌情减量。不良反应为性腺毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、肝损害、胃肠道反应等。
⑥硫唑嘌呤：抑制淋巴细胞合成及功能。每日50～mg，病情稳定后改为50mg维持，可持续2～3年。服药期间需检测血象及肝、肾功能。
⑦环磷酰胺(CTX)：可抑制细胞、体液免疫，使抗体生成减少。每日mg，1次口服;或用mg静脉注射，隔日1次。多用于难治性、持续性活动性、系统症状较重的患者。不良反应：骨髓抑制、性腺抑制、胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎等。
⑧金制剂：可抑制RA的滑膜病变，减缓关节破坏。口服制剂金诺芬，每日6mg，分2次口服。一般3个月后起效。适用于早期或轻型患者。不良反应少。
(3)激素：是最强的抗炎药，可迅速、有效地缓解病情，但不良反应较多。临床应用：①RA血管炎，泼尼松每日30～40mg，症状控制后递减，以每日10mg维持;②急性患者，早期小剂量应用，泼尼松每日不宜超过10mg，并逐渐以非甾体抗炎药代替;③疼痛明显的大关节炎可关节腔注射。
参考：
[1]侯勇,赵岩.类风湿关节炎的诊断和治疗进展[J].医院临床杂志,,8(02):8-10.
[2]黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展[J].临床药物治疗杂志,,8(1):1-5.
[3]美国风湿病学会(ACR)分类标准
[4]ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年的RA分类标准和评分系统
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