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疾病的分类、诊断标准旨在将临床表现、病因、病理、发病机制高度一致的疾病进行归类，以利临床、基础的深入研究，达到预防、控制以至治愈疾病的目的。疾病分类越细，其同质性越高，将使我们对其自然病程、病因、发病机制，对治疗的反应了解更加充分。反之，可能使临床和基础研究发生混淆。现就近年出台的“国际脊柱关节炎评估组(ASAS)脊柱关节炎(SpA)的分类标准”相关问题阐述如下。
1强直性脊柱炎(AS)和SpA
1.1历史回顾：
人类在20世纪30年代才认识到，几乎所有AS患者都存在X线骶髂关节炎，从此，X线骶髂关节炎成为本病诊断的必要条件；20世纪60年代类风湿因子的发现，关节炎才有“血清阳性和阴性”之分；20世纪70年代人类白细胞抗原（HLA)-B27的发现，本病才和类风湿关节炎(RA)区别开来，并提出“SpA”的概念；20世纪90年代以后，SpA得到越来越多的重视。
继Amor提出SpA的分类标准曰，欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)又推出SpA分类标准。这2个标准的目的在于“早期诊断”，虽然囊括了所有SPA，但在临床应用中，还必须把属于SpA的不同疾病区别开来，不能明确诊断者，则称之为未分化脊柱关节病(uSpA)。
、年ASAS又提出了中轴脊柱关节炎(axSpA)和外周脊柱关节炎(peripheralSpA)的分类标准。axSpA又包括无放射学axSpA(nr-axSpA)，或称前放射学axSpA(pre-radiographicaxSpA)。认为nr-axSpA就是早期AS。因此，AS应该改称为axSpA。
诊断标准的提出需要循证医学的基础。而ASAS标准的提出，是基于“肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂的出现能够有效地治疗AS和阻止莫他SpA外周关节炎的进展”的理念％实际.上，十多年来虽然有很多关于TNF拮抗剂有效缓解AS病情活动性的报告，但少见治愈的报道。其在AS治疗中的地位尚待验证。
1.2SpA是一组疾病，不是单一的疾病:
SpA是指有共同遗传背景，即和HLA-B27强相关，以骶髂关节、脊柱受累为特点，也可累及外周关节和关节外器官、组织的一类慢性炎症性疾病。
包括AS、反应性关节炎(ReA)、银屑病关节炎(PsA)、炎性肠病相关的关节炎(IBDA)、uSpA等原本包括在内的Whippple病和Behyts病，因不与HLA-B27相关且各有特点，已不包括在SpA之内。
SpA的英文全名在欧美的写法略有差异，如：spondylarthritides，spondylarthritis，spondylopathies，spondylarthropathy，spondyloarthropathy等。
近年来，spondyloarthritis在欧洲使用较多，spondyloarthritides在北美更为常用。后者采用复数，主要是强调SpA是一组疾病而不是单种疾病。SpA的临床表现虽有很多重叠，但也各有特点。
如AS病因不明，为原发性；ReA和患者先前感染、IBDA和炎症性肠病、PsA和银屑病相关，为继发性。此外，即便有共同的遗传背景，SpA家族中不同疾病HLA-B27的阳性率也各不相同。如AS和ReAHLA-B27阳性率达的90%，PsA约为20%，而IBDA只有约5%。
其对治疗的反应也各不相同，如：对非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗的反应以AS为最好，PsA次之，ReA和IBDA的反应均不如前者。而甲氨蝶呤对PsA的疗效已为不争的事实。
最后，SpA中不同疾病的自然病程各不相同。如:AS以慢性进展性为特点，而不少ReA病例呈自限性。
因此，SpA中不同疾病各有诊断标准，早在20世纪60年代就对AS，70年代对PsA，80年代对ReA提出诊断标准。而且有的标准如AS，以及PsA、ReA的诊断标准后来还有继续修订。
1.3“中轴脊柱关节炎”和“外周脊柱关节炎”的分类欠妥:
笔者认为ASAS将SpA分为“axSpA”和“pe?ripheralSpA”的方法不妥。①无论是AS、PsA、ReA以至uSPA等其他SpA，都可以累及中轴和（或）外周关节，只不过因不同患者或者同一患者在病程的不同阶段而不同而已。ASAS的分类方法，无疑增加了疾病诊断的复杂性。
②按ASAS标准，不管是axSpA还是外周SpA，都可以因炎症性腰痛(IBP)/关节炎+磁共振成像(MRI)骶髂关节炎而得到诊断。而骶髂关节就是中轴关节，何来“中轴”、“外周”之分?
③AS的首发症状可以是外周关节症状，也可以是中轴关节症状。而且以外周关节症状发病的AS，不但病程中也可以出现中轴关节症状，在未出现中轴关节症状的时候，骶髂关节就可以检出病理改变。
汕头大学医学院风湿病研究室例uSpA骶髂关节病理检查和10年随访结果，基线时病理阳性组有36.9%的病例以外周关节受累为首发症状，终点时结构性改变组有57.9%的病例以外周关节受累为首发症状。
反之，以中轴关节症状发病者，病程中也可以出现外周关节症状。ASAS的分类方法，很可能导致同一例患者在病程的不同阶段被冠以不同诊断的现象。
实际上，ASAS外周SpA的诊断标准中，就有“既往IBP”一项。最后，ASAS并没有提出axSpA和peripheralSpA的治疗有否区别。因此，其分类方法不但在临床、基础研究上缺乏意义，还可能引起认识上的混乱。
1.4非放射学中轴脊柱关节炎相当于未分化脊柱关节病，并不是早期AS:
按照ASAS分类标准诊断的nr-axialSpA，实际上就是uSpA。uSpA的涵义为：①某种脊柱关节炎的早期，将来可能发展为某种典型的脊柱关节炎；②某种脊柱关节炎的“流产型”，以后不发展为典型的疾病；③不能分化为单种典型脊柱关节炎的重叠类型，持续若此，难以纳入任何一种脊柱关节炎；④现在未能定义，但将来可以分类的某种脊柱关节炎的亚型。
上述uSpA的涵义已经表明，uSpA的预后多样，只有部分发展为AS，如Mau等年报告的88例10年随访结果，与年本研究室报告例uSpA患者10年随访结果都很接近。迄今没有证明uSpA全部发展为AS，只有部分病例证明不是AS。
此外，近年报道的nr-axSpA的HLA-B27阳性率、男性比例均明显低于AS，对治疗的反应也不一样。有报告在TNF拮抗剂的治疗下，影像学阳性的axSpA进展到符合修订的纽约标准患者比例比影像学阴性者高，nr-axSpA患者对TNF拮抗剂的治疗反应也不如AS好。
可见，nr-axSpA并不是早期AS。日前Robinson等关于axSpA的述评，也列举了很多证据，不支持nr-axSpA就是早期AS的观点。
2AS的早期诊断
迄今公认的AS诊断标准，均包括症状、体征、X线骶髂关节炎三部分。虽然罗马标准有不需要X线骶髂关节炎的诊断，但要求必须具备以下5条标准中的4条:①腰痛、晨僵3个月以上，休息不能缓解；②胸部疼痛、僵硬；③腰椎活动受限；④胸廓扩张受限；⑤虹膜炎现在症、既往史或后遗症。
临床医生可以估计到，这样的患者巳经是病情较重、病程较长的典型AS。罗马标准之所以存在纯临床标准，和0世纪60年代初期X线检查还不普及有关。
不管是只有中轴关节受累，还是以外周关节受累为首发表现，AS都存在骶髂关节炎。因此，纽约标准和修改的纽约标准都维持至少双侧X线骶髂关节炎多2级的标准。
可以说，骶髂关节炎是AS的标志性特点，为AS诊断的关键。其所以要求双侧骶髂关节炎英2级，和骶髂关节炎的X线表现很易受盆腔内容物的干扰，故2级的X线骶髂关节炎不能肯定骶髂关节是否存在结构性破坏有关因此AS早期诊断的方向应该是发现早期骶髂关节炎。
X线片、CT、MRI还是目前使用最为广泛的骶髂关节检查。一般2级的骶髂关节炎，X线检查巳经足够。2级者，最好行CT检查。MRI短时间反转恢复序列/反转恢复序列（STIR/SPIR)对CT检查不能确定者，了解是否存在关节旁或软骨下骨板下骨髓水肿很有意义。然而，部分骶髂关节MRI检查阴性的病例，也可能存在病理骶髂关节炎。因此，骶髂关节炎细针活检是一种早期诊断的补充手段。
3AS的治疗
3.1对于大多数患者来说，AS是一种预后良好的疾病：
只要早期诊断、早期治疗，可以达到治愈的目的。本研究室资料比较完整的多例患者，因致残而影响生活、工作者约1%。
而且这些患者无一不是因耽误治疗，就诊时已经发生残疾，或者短时间治疗后长期中断治疗的d色大多数患者在常规治疗下，可以边治疗，边工作、边学习。即便已经发生脊柱僵直、髋关节融合者，如果具有积极乐观的生活态度，也可以经济自立、生活自理，过正常的生活。
笔者建议，在告诉患者本病的慢性、进展性的同时，还要让患者保持乐观情绪，不要过度夸大其预后的严重性。
3.2目前临床应用的药物在AS治疗中的地位尚待验证：
目前对治疗AS的药物尚缺乏充分的评价。比如，使用多年的传统抗风湿治疗如柳氮磺吡啶，少见3年以上的治疗观察；甲氨蝶呤则主要见于会议报告，正式发表的文章很少，更缺乏3年以上的影像学随访。
临床应用超过10年，被誉为“能够有效地治疗AS和阻止其他SpA脊柱关节病外周关节炎的进展的TNF拮抗剂，有随访3年以上的影像学证据的报告也寥寥无几。
很多疗效评价釆用的“ASAS20”、“ASAS40”、以至“ASAS5/6改善标准”等评价系统，都缺乏影像学指标。因此，目前临床上用于治疗AS的药物的地位，包括TNF拮抗剂在内，尚待验证。
以下几点仅供参考:①患者教育：告诉患者AS是一种慢性进展性疾病，但是治疗不但可以缓解症状，还可以控制病情，关键是坚持治疗。
本研究室年以前的例患者中，只有57例（15.4%)坚持治疗3年以上，其中44例（占全部12%，57例的77%)症状控制、实验室检查正常、影像学表现无进展。可见劝说患者坚持治疗的重要性。
此外，合理的作息时间、健康的生活方式对这类患者十分重要。迷恋网络、熬夜、饮酒、剧烈运动都不利于疾病的康复。②充分考虑患者的经济承受能力：本病多见于青壮年，患者罹患这样一种慢性病，经济大多存在压力。因为疗程很长，又缺乏确实能够在短期内根治的治疗。用药必须考虑经济条件，最好不要夸大任何药物的疗效，以免患者失望之余，发生不测。
③在循证医学的基础上向患者推荐药物：根据18家3医院对RA门诊患者用药费用的调查，使用改善病情的抗风湿药物(DMARDs)人均费用最低；生物制剂费用最高，为人均费用的10倍；但治疗后病情相关临床指标与DMARDs比较差异无统计学意义。
对于AS，情况大概也相差不远。生物制剂虽然有一定好处，但是大多数患者经传统药物治疗，也可以缓解症状以至控制病情。④掌握停药指征:患者症状消失、实验室指标正常不一定是停药的指征，MRI了解是否存在活动性炎症更为重要。⑤早期诊断是争取良好预后的关键:AS发生结构性破坏以后，病变不能逆转，早期诊断的意义不言而喻。
文章来源：医脉通
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