类风湿关节炎是临床常见而又容易误诊的关节炎性疾病，早期诊断和治疗对患者的病情缓解和预后有重要意义。来自英国的KateHarnden（第一年规培医生）、ColinPease（风湿科专家）及AndrewJackson（全科医生）共同就此问题进行了针对性的分析，文章发表在近期的BMJ上。
典型病例
患者女性，43岁，因双腕关节疼痛6周诊断为复发性劳损，但5周后，患者因疼痛加重再次就诊。除此之外，患者还出现了双手关节肿胀和超过2小时的晨僵。查体见患者双腕及多个掌指关节肿胀。患者被转给一位风湿病学专家，诊断为类风湿关节炎并予治疗。
什么是类风湿关节炎？
类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，以多关节受累为特征，可进展出现关节破坏和畸形，常累及外周关节。病因不清，关节外器官受累如肺间质病变和干燥综合征等也很常见。恰当的早期治疗可以改善关节症状和功能，降低死亡率，减少并发症。
类风湿关节炎有多常见？
一篇年的系统回顾研究发现，北美和北欧的类风湿关节炎发病率估计在0.5%~1.1%。发展中国家的发病率相对更低（0.1%~0.5%）。类风湿关节炎在女性更常见（男女发病率1：3）。任何年龄均可发病，一项回顾队列研究称中位发病年龄为55.6岁；英国每年新诊断类风湿关节炎病例数约为20，。由此推算，每位全科医生每2年可接诊1例新发病患者。
因何误诊？
来自英国、欧洲、美国的研究均发现全科医师存在类风湿关节炎诊断延迟。英国国家审计署年报告，确诊为类风湿关节炎之前，患者去其全科医师处就诊平均达4次之多，有18%的患者甚至需就诊8次才能确诊。
在初级医疗中，早期类风湿关节炎的诊断与其他骨骼肌肉问题一样困难：临床特征表现不易辨识，炎症标志如血沉和C反应蛋白又没有特征性意义，而特异性标志阴性如类风湿因子（31%患者出现血清阴性）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP，33%患者血清阴性）又常见血清阴性表现。
早期诊断的重要性
类风湿关节炎导致的残疾可使28%的患者在一年内失去工作能力。从症状发生开始，在3个月内的「窗口期」开始治疗，可以延缓疾病进展。而延迟治疗则增加影像学关节破坏和致死的风险。而且，在3~6个月后再开始治疗更易出现单药治疗失败并导致耐药。
如何进行诊断？
1.临床表现
主要症状包括：关节疼痛、肿胀、僵硬，常累及腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节；晨僵持续时间超过30分钟（敏感性74%~77%、特异性48%~52%）；系统性表现包括体重减轻、疲劳（84%患者有此表现）及不适感。
体格检查特点：3个或3个以上关节肿（特异性73%）；关节连接处周围肿胀；滑膜炎，可触及「下陷感」或「揉面感」的关节肿胀。
2.难以辨识之处
类风湿关节炎患者常见「挤压试验」阳性，即滑膜炎导致掌指关节、跖趾关节经轻度挤压引出疼痛。但腕管综合征等也有此类表现。
3.实验室检查
一旦怀疑类风湿关节炎，应在两周内转诊至风湿病学专家处或推荐做相应血液学试验：类风湿因子（敏感性69%、特异性85%）、红细胞沉降率、C反应蛋白。
如果类风湿因子阴性，应预约抗CCP抗体试验。其敏感性与类风湿因子类似，但特异性高达95%。并应立即行手足X线检查。对早期滑膜炎，超声检查的敏感性更高，但在英国尚未广泛应用。
如何进行疾病管理？
在英国，怀疑类风湿关节炎患者的检查及治疗是在早期关节门诊进行的。早期治疗包括尽早予慢作用抗风湿病药物联用（如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等），以延缓疾病进展、改善临床症状和关节功能，提高生活质量。
糖皮质激素的关节内、肌肉注射及口服给药可以迅速减轻症状、延缓关节破坏。但初级医疗常予患者糖皮质激素作为试验性治疗，以致患者转到上级医疗时症状被掩盖。每年应对包括关节症状以及类风湿关节炎合并症如心血管疾病、骨质疏松及抑郁症等在内的患者情况进行评价。
应知内容总结
类风湿关节炎可在任何有关节痛、关节肿及晨僵超过30分钟的患者发生；
手足小关节症状持续2周以上或1个以上关节症状持续至少3个月；
初始治疗应在3个月以内，有包括甲氨蝶呤在内的慢作用抗风湿病药物联用；
怀疑患者患类风湿关节炎时，应做相关关节的X线检查并立即检测类风湿因子、血沉及C反应蛋白，阴性结果并不能排除类风湿关节炎的诊断。
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