针刀配合骨减压治疗膝骨性关节炎骨内高压
目前中国患有膝骨性关节炎的患者日益增加，治疗该疾病的方法也越来越多，此次针对膝骨性关节炎合并骨内高压进行临床研究，探讨该病的发病机理以及针刀配合骨减压治疗该病的方法。骨内高压膝骨性关节炎针刀骨减压
膝骨性关节炎 相关解剖
膝关节是人体最大且活动最多的关节。膝关节的主耍结构含括股骨下端、胫骨上端、及髌骨之关节面，膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位，主要是前、后十字韧带、内、外侧副韧带、关节囊及附着于关节附近的肌腱提供了关节稳定性。此外，关节中间内外侧各有一块重要的半月板除了可以吸收部份关节承受的负重外，亦可增加关节的稳定性。另外，藉由位于关节前后肌肉群的拉动，让关节可以弯曲及伸直。
在膝关节中有一个非常重要的组成部分，但是往往会被我们忽视，这就是冠状韧带，在膝关节中有一个非常重要的组成部分，但是往往会被我们忽视，这就是冠状韧带，冠状韧带位于胫骨髁上缘,膝横韧带两侧的延续，呈马蹄形包绕半月板的前端及两侧。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围组织与关节囊的纤维组织紧密相连。
在膝关节的各种运动中，半月板与冠状韧带均随之活动。每次移动都要以牵扯和嵌压的形式对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧，对冠状韧带造成摩擦与嵌压性损伤。
膝骨性关节炎定义膝骨性关节炎是指关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱、从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生关节功能障碍的一种退行性疾病，尤以膝关节最为多见。膝关节骨性关节炎是中老年人易患的一种常见病、多发病。
临床表现患者常有反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及关节活动障碍，尤其下蹲、上下楼时明显，严重者膝关节畸形，影响正常的工作与生活，严重地降低了患者的生存质量。如果伴有冠状韧带受损，可出现膝关节内侧轻中度疼痛，疼痛位于膝内侧关节间隙，或胫骨平台内侧边缘
诊断依据①近1个月大多数时间有膝痛②X线片示骨赘形成③关节液检查符合骨性关节炎④年龄≥40岁⑤晨僵≤30min⑥有骨摩擦音⑦伴有冠状韧带损伤者，冠状韧带嵌压试验阳性。
针刀治疗 操作原则对髌周软组织及附着点处的粘连松解行针刀术，使膝关节的动态平衡得到恢复。髌骨周围的痛和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是针刀治疗点（如髌下脂肪垫、髌内外侧支持带、胫腓侧副韧带等） 膝骨性关节炎针刀操作1.患者仰卧位、屈膝90°、令足底放平于治疗床上，定点。2.局部行常规消毒，铺无菌洞巾。3.用0.5%的利多卡因局部浸润麻醉。4.取髌骨周围的体表病灶部位，按针刀的常规操作先纵行后横行松解剥离；如伴有关节囊肿胀，可用针刀将相应关节囊作行“十”或“Z”形切开减压；如膝关节存在骨质增生，则在骨质增生处垂直进针，在骨刺尖部附着的软组织作松解剥离；然后在伸直位检查患肢有无内翻和外翻，能否完全伸直，如有膝内外翻者，于膝内外侧副韧带选取治疗点，切断少许肌纤维组织。5、如有积液，需抽出积液后加压包扎。 伴有冠状韧带损伤针刀操作在膝骨性关节炎治疗基础上，以内侧冠状韧带治疗为主，刀口线与冠状韧带平行，以30°角刺入皮下约2-3mm，到达冠状韧带逐层做横向切割、纵向剥离2-3次，逐渐调整进针角度，最后刺入冠状韧带基底部的胫骨髁缘，做横向切割1-2次。而后缓慢退针，压迫针孔。碘伏消毒后，局部创可贴贴敷。 骨内高压 骨内高压定义骨内压是骨内血流动力学所产生的混合压力，它是一个能准确反映骨内血流动力学状态的客观指标。 病理变化退变股骨下端及胫骨上端的骨内压明显高于膝部其他部位.退行性骨关节病最主要的病理变化是关节软骨的退行性变和继而引起的骨的增生硬化及软骨下骨的囊性变[2]。早在30年代,就有学者注意到了骨内静脉回流障碍可刺激新骨的形成,导致骨质硬化及骨关节炎的多样病理变化[3、4]。长期的骨内静脉瘀滞可导致局部生化环境的改变,使软骨母细胞的活动紊乱,软骨基质产生不正常,软骨因而萎缩,由于静脉血内高张力的二氧化碳起着诱导物质的作用,引导骨化区细胞的分化沿着骨生成的方向进行,而且红细胞含量增加有助于稳定郁血区的pH值,促进组织内碱性磷酸酶的活性,因而在骨的生成和消除二者的平衡中,有利于骨的生成[5、6]。骨内高压引起骨组织结构的改变,也可直接由于骨内血流动力的压迫及相应的生物效应所致。这种变化尤其易发生于松质骨的软骨附近。由于长期骨内压力的增高,松质骨内静脉窦样扩张、囊性变、间质水肿,引起骨小梁的坏死及病理修复过程。这些变化又反过来加重静脉回流障碍及组织压迫,形成恶性循环,使其病变不断向前发展。 好发部位股骨下端及胫骨上端
临床表现股骨下端及胫骨上端固定压痛，疼痛剧烈，功能受限，局部胀感明显，常规针刀治疗不能有效改善。 治疗在常规针刀操作后，（以胫骨为例）于胫骨平台中点下约3公分，内外侧旁开3公分处用碘伏棉球消毒三遍，1%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉，用骨减压针垂直刺入皮肤，抵达骨面后旋入骨内，当手下又落空感时，停止操作，旋出骨减压针，部分患者有少量血性液体流出，再次消毒，创可贴贴敷，另用绷带加压包扎，口服抗生素3天。 注意事项操作时，骨减压针应远离关节面，术后要注意绷带加压，注意抗生素的感染预防。 讨论 讨论膝骨性关节炎是临床常见的多发疾病，由于膝关节长时间的劳损及外力外伤，导致关节内外受力平衡失调，骨骼力学改变，导致骨内血流动力的压迫及相应的生物效应。这种变化尤其易发生于松质骨的软骨附近。由于长期骨内压力的增高,松质骨内静脉窦样扩张、囊性变、间质水肿,引起骨小梁的坏死及病理修复过程。
常规的针刀治疗不能直接进入骨髓腔内，需要配合骨减压抵达病灶，降低骨髓腔内压力。术后应当予以加压固定以及预防感染。
骨内高压与退行性骨关节病的因果关系目前仍存在争议。部分学者认为慢性骨内高压是本病的原因[7、8];部分学者发现本病早期并无明显骨内高压,只是在病情发展到一定阶段时才出现,认为骨内高压是继发性的,不是本病的原因而是其结果[9]。由于绝大多数患者在就诊时都已不是病变的早期阶段了,而且对本病也很难进行前瞻性的研究,要判定其与骨内压的因果关系是较困难的。但是,不管骨内高压是退行性骨关节病的原因,还是其结果,骨内压的升高肯定是病程发展中极重要的环节,骨内高压一旦形成,将加重病变的进程。我们发现骨内压的高低基本上与病变的严重程度相一致,与关节的疼痛性质密切相关。一般疼痛越严重,骨内压越高。
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