透明质酸钠在膝关节骨关节炎治疗中的作用
年AAOS发布的膝关节骨关节炎指南，否定了部分经典药物治疗膝关节骨关节炎的作用，这在临床上引发了较大的争议，其中对透明质酸（hyaluronan,HA）疗效的探讨尤为突出。
自20世纪70年代起，医用HA关节腔内注射开始作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法，至今全球用量已超过万人次，效果良好。HA是构成关节软骨和滑液的主要成分，对关节生理功能的发挥起着至关重要的作用。当发生骨关节炎（OA）、类风湿性关节炎（RA）等关节疾病时，HA在关节内的产生和代谢发生异常，滑液中HA的浓度和相对分子质量明显降低，软骨发生降解和破坏，导致关节生理功能障碍。粘弹性补充疗法（viscosupplementation）因此应运而生，旨在通过补充外源性HA，恢复滑液的润滑功能，促进软骨的修复，改善关节功能。大量的临床使用结果表明，HA对OA、RA等关节疾病治疗效果明确、安全，具有很好的应用前景。
HA作为生理所必需的物质，广泛地存在于动物的各种组织中，其化学本质为糖胺聚糖或称黏多糖，是关节液的主要组成部分，也是软骨基质的成分之一。人体内的HA主要是由纤维母细胞、滑膜细胞和软骨细胞产生，它作为人体组织结构的重要成分，与机体的生理活动密切相关。其中主要生理功能为：（1）参与细胞外液中电解质和水分的调节；（2）润滑作用；（3）抗御感染；（4）参与创伤愈合过程；（5）促进血液凝固；（6）血脂澄清作用。
HA是构成关节软骨和滑液的主要成分，主要由滑膜细胞和单核吞噬细胞等合成。滑液中的HA赋予滑液高度的粘弹性和润滑作用，具有吸收应力和减轻组织间摩擦的功能。软骨中的HA与蛋白聚糖和连接蛋白构成的PGA，是构成软骨基质的基本单元。此外，软骨表层具有一薄的无定型层，为HA与蛋白质形成的复合物，对软骨发挥缓冲应力和物理屏障等保护作用。
补充外源性高分子质量HA治疗RA及OA等关节疾病是由Balazs等人最先提出的。他们认为，补充外源性高分子质量HA，将病理状况下的滑液恢复至正常状态，重建其润滑、屏障和保护功能，打断RA和OA病变过程中的滑液粘弹性降低→屏障和保护作用降低→软骨进一步破坏→释放的酶和炎症因子进一步使滑液的粘弹性降低这一恶性循环。高粘弹性HA溶液替代滑液为关节提供应有的保护和屏障功能的同时，为病变的关节创造了一个自然修复的时间，使软骨自然修复和愈合。此外，高分子质量HA还可抑制血管和组织的增生，抑制炎症反应，屏蔽痛觉感受器，可明显缓解症状。
那么，为什么年AAOS骨关节炎指南却否定了HA这一在医患双方看来都切实有效的治疗方法呢？笔者看来应该与骨关节炎的病程进展有关。
HA对轻度、中度的OA具有良好的疗效，对于重度、晚期OA疗效欠佳。因为关节腔内环境的优劣及软骨的破坏程度是影响HA疗效的主要因素。OA早期关节内环境改变较小，补充HA可以纠正滑液的变化，保护并修复损伤的软骨，减轻炎症反应而缓解症状、改善病情。OA晚期关节内HA严重不足或变性，软骨损伤明显，甚至骨质外露，关节液中炎症介质、基质降解酶等促进软骨降解的物质大量存在，外源性HA有限的补充和其更为有限的软骨修复能力，根本无法改变恶劣的关节内环境及打断软骨损伤的恶性循环，无法显示出有效的治疗作用。因此，HA注射治疗的时机与疗效密切相关。
目前HA常用的给药方法为每周给药1次，5周为1疗程。最明显和最迅速的作用多为关节疼痛的缓解，其次是关节活动度的改善。少数资料报道的不良反应多局限在注射部位，如疼痛或肿胀，这主要是由于医源性原因导致HA未注射入关节腔所致。
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