医院钟惠贞
指导专家：廖献彩副主任药师
第三届中国药师职业技能大赛
1.病情介绍
患者杨某某，男性，53岁。年11月23日余我院复查冠脉造影术后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院后长期规律服用阿司匹林肠溶片mgqd、氯吡格雷片75mgqd、单硝酸异山梨酯片20mgbid、阿托伐他汀钙片40mgqn、美托洛尔缓释片47.5mgqd、厄贝沙坦片0.15gqd治疗。此次入院以“冠心病：急性下壁心梗”收入院。既往高血压病史4年余，平素服用厄贝沙坦0.15gqd控制血压。痛风性关节炎病史5年，未进行药物治疗。
入院后经过治疗，于第11日患者无胸痛症状，无其他不适主诉，病情稳定出院。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（多支血管严重病变）：急性非ST段抬高型心梗，多支血管严重病变，前降支、右冠PCI术后，KillipⅠ级；2.高血压病3级（很高危组）并高血压性心脏病；3.空腹血糖受损，糖耐量异常；4.痛风性关节炎；5.血管迷走性晕厥。
2.出院带药（×7天）
药品名称及规格
用量
用法
用药目的
阿司匹林肠溶片（每片mg）
每次一片
一天一次
抗血栓
氯吡格雷片（每片75mg）
每次一片
一天一次
抗血栓
阿托伐他汀钙片（每片20mg）
每次一片
每晚睡前
调脂
单硝酸异山梨酯片（每片20mg）
每次一片
一天两次
抗缺血
美托洛尔缓释片（每片47.5mg）
每次半片
一天一次
抗缺血
培哚普利片（每片4mg）
每次半片
早餐前半小时
降压
兰索拉唑片（每片30mg）
每次一片
早餐前半小时
保护胃黏膜
苯溴马隆片（每片50mg）
每次一片
一天一次
降尿酸
碳酸氢钠片（每片0.5g）
每次两片
一天两次
碱化尿液
3.出院用药教育
您在出院后需要坚持随诊、用药。如果用药方面有问题，请及时咨询医师或药师，不要自行停药减量。您出院带药及注意事项如下：
1.阿司匹林肠溶片
该药是一种防治血栓形成的药物；每天定时服用一次，一次一片，建议早上空腹服用。该药可能引起胃肠道不适，如消化不良、腹部疼痛、胃肠道出血等，罕见的一些不良反应如哮喘症状、皮肤过敏等过敏反应，服药过程中应密切观察，如有出现上述情况，请立即咨询医生，医院就诊。
2.氯吡格雷片
该药也是一种防治血栓形成的药物；每天定时服一次，一次一片。该药常见的不良反应为出血，与阿司匹林联合使用时增加了出血风险，因此日常应密切监测是否有皮肤瘀斑、鼻腔、牙龈出血、小便颜色异常等情况，一经发现应及时咨询医生，医院就诊。
3.阿托伐他汀钙片
该药为一种调血脂的药物；每天睡前服一次，一次一片。该药常可引起肝功能异常与肌病，因此，在服药过程中，应注意观察是否有肌肉疼痛等不适，定时复查肝功能，因该药与多种药物、食物联用时会增加不良反应，因此，应在医生或药师指导下加用其他药物，平常避免食用葡萄柚汁，如有出现不适及时就诊。
4.单硝酸异山梨酯片
该药为一种抗心肌缺血的药物；每天早晚各服一次，一次一片。该药在服用最初几天，可能会出现头痛、面部潮红，通常继续使用后会消失，若您在服用过程中，持续有上述症状不能缓解，应及时咨询医生，必要时调整为其他类似不良反应较轻微的同类药物。
5.美托洛尔缓释片
该药为一种降压药物，可改善心肌缺血；每天定时服一次，一次半片。该药物为缓释片，掰片时注意按照药片上的划痕掰，不可随意掰。该药可减慢心率，因此在服用过程中，建议您自行监测脉搏，每分钟控制在50-60次左右最佳，若心率低于50次/分，请及时咨询医生或就诊。
6.培哚普利片
该药为一种降压药物；每天定时服一次，一次剂量为半片，建议您在早晨餐前半小时服用。该药常可引起咳嗽，一旦发现有类似症状，应及时咨询医生，必要时就诊。该药可引起血钾水平升高，您需要配合医生抽血检查电解质情况。
7.兰索拉唑片
该药为质子泵抑制剂，用于抑制胃酸分泌、保护胃黏膜，预防阿司匹林对胃肠道的损伤作用；用法用量为：每天定时服一次，一次剂量为一片，建议您早晨餐前服用。一般不良反应较少也较轻。
8.苯溴马隆片
该药为降低尿酸药物；用法用量为：每天定时服一次，一次剂量为一片。该药在服用时，应保持每日饮水量不少于1.5-2L。该药可能引起胃肠道不适，在服用过程中一旦发现有不适，应及时咨询医生或就诊。
9.碳酸氢钠片
该药为碱化尿液药物，与苯溴马隆共同促进尿酸排泄；每天早晚各服一次，一次剂量为两片。在应用该药碱化尿液促进苯溴马隆排泄尿酸时，应注意尿液pH值需维持在6.2-6.9之间，过低过高均不利于排泄尿酸，因此需要您配合医生复查尿液pH值，以便于医生根据尿液pH情况及时调整药物。
最后，您服用的这些药物最好室温15-30℃保存，避光、防潮。您在服药过程中若有其他不适感，医院就诊，咨询医生或药师的意见。同时，未经心内科医生同意，不可自行减量、增量、停药或增加其他药物（包括中草药或中成药）。
4.健康教育
请您低盐低脂低嘌呤糖尿病饮食，注意休息，避免劳累，适当运动，减轻体重，健康生活，注意血压、血脂、尿酸及血糖。避免不健康的生活方式：包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动，避免吸烟和被动吸烟（二手烟）。坚持服药，请勿擅自停药，不适时请及时就医。.自行监测出血情况、血糖、心率、血压以及关节疼痛情况，并做好相应的记录。若收缩压低于90mmHg或心率低于50次/分或其他不适时应及时就诊
5.随访计划
1.建议1周后心内科复诊，复查尿常规，咨询医生碳酸氢钠是否继续服药；
2.建议3月后心内科、内分泌科随访，复查血常规、肝肾功能、肌酶、血脂、血糖、心电图等；
3.建议6月后心内科随访，复查冠脉造影术；
以上是我对您进行出院前健康教育指导，希望能帮助您更好的控制病情，祝您早日康复！
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