骨关节炎
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导读
膝骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种骨伤科常见退变性疾病，研究表明：人群膝骨关节炎患病率达9.56，老年人群则明显增高，达50以上。在膝骨关节炎的治疗方法中，关节腔注射透明质酸钠(SO—diumhyaluronate，SH)是一种较为常用的非手术治疗方法，但由于透明质酸钠注射治疗的疗程较长，穿刺次数较多，临床上常因穿刺方法不当或穿刺并发症等原因使部分患者中止治疗，影响治疗效果。近年来我科采用分期择点穿刺法应用透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎取得了较好效果，现报告如下。
临床资料一般资料以90例湖南中医院骨伤科年2月一年6月诊断膝骨关节炎，并按
Kellgren—Lawrecne放射线学诊断标准分级为Ⅱ、Ⅲ级的患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为3组：髌股关节间隙穿刺组(A组)，膝眼穿刺组(B组)及分期择点穿刺组(C组)；每组3O例。其中A组患者中男12例，女18例；单侧21例，双侧9例；11级16例，Ⅲ级14例，年龄(51．33±2．22)岁，病程(2．34±1．22)月；B组中男14例，女16例；单侧22例，双侧8例；11级16例，Ⅲ级14例；年龄(5O．24±1．83)岁；病程(±1.17)月；C组中男13例，女l7例；单侧l8例，双侧12例；Ⅱ级15例，Ⅲ级15例；年龄(50.77±1.92)岁；病程(2.46±1.23)月。3组患者在侧别、分级、年龄、性别、病程等方面比较差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
诊断标准膝骨关节炎诊断标准1)近1个月内反复膝关节疼痛；2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC个／mI；4)中老年患者(≥4O岁)；5)晨僵≤30min；6)活动时有骨摩擦音(感)．综合临床、实验室及x线检查，符合1)+2)条或1)+3)+5)+6)条或1)+4)+5)+6)条，可诊断膝骨关节炎。
Kellgren—Lawrecne放射线学诊断标准1)0级：正常；2)I级：关节问隙可疑变窄，可能有骨赘；3)II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；4)III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；5)IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。本研究中选择Kellgren—Lawrecne放射线学诊断标准分级为Ⅱ、Ⅲ级的患者。
治疗方法A组本组3O例患者膝关节屈曲约15~20。，皮肤常规消毒后，选择髌骨内(或外)缘上1／3与股骨内(或外)髁间隙为穿刺点，用5mL注射器沿髌股关节间隙进入膝关节囊，回抽无关节液后，保留针头，缓慢向关节腔内注射透明质酸钠2．5mL(阿尔治，昆明贝克诺顿制药有限公司)，注射完毕后拔针，局部按压5rain，无菌纱布覆盖，协助患者屈伸膝关节30次，促进透明质酸钠在膝关节腔软骨表面和滑膜的分布，3d内伤口勿见水。每周1次，5周为1疗程，治疗期间停用其他口服药及局部物理治疗。
B组本组30例患者膝关节屈曲90。选择髌韧带与股骨内(或外)髁和内(或外)侧胫骨平台所构成的凹陷处为穿刺点，皮肤常规消毒后，用5mL注射器沿平行于胫骨平台方向进人膝关节腔，同法注入透明质酸钠，疗程及注意事项同A组。
C组本组30例患者采用分期择点穿刺法治疗，将透明质酸钠5次治疗分为早、中、晚3期，第1～2次为早期，第3次为中期，第4～5次为晚期；早期穿刺选择：第1次采用髌股关节内侧间隙穿刺法，第2次采用髌股关节外侧间隙穿刺法，具体方法同A组；中期穿刺选择髌骨上缘穿刺组：膝关节屈曲约15~20。，选择髌骨上缘中点上方5mm为穿刺点，皮肤常规消毒后，用5mL注射器垂直于髌骨方向进入髌上囊，同法注入透明质酸钠；晚期穿刺法：第4次选择内侧膝眼穿刺，第5次选择外侧膝眼穿刺，穿刺方法同B组，疗程及注意事项同上。
讨论膝关节骨性关节炎是临床常见病、多发病，在中老年人群中较为多见。现代医学认为其发病是力学和生物学共同作用导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡的结果。该病属于中医“膝痹”范畴，认为其多因年老体衰、肝肾亏虚、筋骨失荣或劳伤瘀滞夹杂风寒湿邪痹阻而发病。目前，非手术综合治疗是其主要治疗方法，应结合患者自身情况选择合适的个体化治疗方案。
结果表明：分期择点法能较好发挥透明质酸钠注射液的治疗作用，临床疗效优于其他穿刺治疗组。通过临床资料的统计分析我们认为可能与以下因素有关：
1)分期择点注射法初中期的高位注射可使药物充分弥散，增大其药物润滑面积及范围，有利于发挥药物治疗作用；后期的低位注射有效弥补前期药物残留而导致的腔隙压力增加的不足，较好遵循了透明质酸钠注射液的药物特性，提高其疗效；
2)分期择点法减轻穿刺痛苦，患者可较早进行关节的功能锻炼，减少废用性骨质疏松症对关节的危害，有利于关节功能的康复；
3)分期择点注射法可使患者明确不同时期关节治疗的重点，有利于患者针对病情制定个体化的康复方案，使治疗过程符合膝骨关节炎的病变转归，从而提高总体治疗效果。
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