近日，由医学专家、学术带头人周建烈博士和骨质疏松专家刘忠厚教授共同发表的《补充钙和维生素D防治骨质疏松症的全球临床指南进展》刊登在年第3期《中国骨质疏松杂志》上，文中两位专家深刻解析了骨质疏松的形成和发展，并汇总了来自中国、美国、加拿大、英国、波兰、日本、韩国等权威学术机构的补充钙和维生素D防治骨质疏松症的临床指南的观点，为国内骨质疏松防治领域的研究提供了充分的理论依据和实践指导。
一、什么是骨质疏松？
1、定义
骨质疏松症(OP)是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨密度（占70%）和骨质量（占30%）。
2、特征
骨质疏松症是一种静悄悄的疾病，直到由于轻微创伤后发生骨折或在某些情况下没有创伤就发生骨折才知道患有骨质疏松症。
中国女性在各年龄段发病率均高于同年龄段男性发病率。随年龄增长，骨质疏松症发病率逐渐增多，男性与女性的每10年骨质疏松症增长率分别约为15%和20%；40岁以上人群骨质疏松症发病率为24.62%(约25%)，目前中国约有1.4亿患病人群。
3、发病机制和病理生理
●发病机制
年美国临床内分泌学家协会的临床实践医学指南提出，成年人的低骨量和骨骼脆性可能是由于青少年时期的低峰值骨量、以后的骨丢失过多、或两者都有的结果。
人的一生骨骼总是在不断变化。童年期和青春期是骨骼的成长时期，骨骼的大小、形状和成分都在改变。在青春期结束时骨骺闭合，骨骼形状和大小的变化完成，随后5至10年是骨骼成长的巩固时期（取决于骨骼的部位），一直到达到成年人的峰值骨量，这通常发生在青少年或在20多岁时期。
大约70％至80％的峰值骨量是由遗传决定的，同时，许多非遗传因素也有助于骨骼成长，这包括营养（例如，钙，磷酸盐，蛋白质和维生素D）、承重的活动、和儿童成长期和青春期相关的激素。
●病理生理
一旦达到成年人的峰值骨量维持期后，就进入骨骼的重建阶段，老骨被新骨替换。研究表明健康个人骨重建过程至少五十年是平衡的，也就是说，骨形成速率等于骨吸收速率。直到50岁，骨量一般几乎没有净丢失或净增加。
接下来，一方面，妇女整个围绝经期和绝经后初期的激素变化导致骨转换率加速，骨平衡受到干扰。因为每一次骨重建被激活，其骨量净丢失比增加多。在这一时期平均骨质流失速率大约每年1％，在绝经期的过渡阶段平均骨质流失速率大约10％。
另一方面，男性和女性在60岁开始发生与年龄相关的骨丢失，从而使较慢的骨质流失速率每年增加大约0.5％。
结合由于绝经或老龄化的骨量丢失，骨质量也有变化。骨质量变化包括松质骨的微结构单位（骨小梁）破坏、骨皮层变薄、骨骼矿化程度降低、以及可能其他尚未知道的因素。许多因素，包括营养、维生素D、运动、吸烟以及患有其他疾病和使用药物都可以影响骨丢失速率和骨折风险。
二、骨质疏松的防治方法
周建烈博士和刘忠厚教授通过汇总了中国、美国、英国、加拿大、巴西、日本、韩国权威学术机构的研究成果和临床指南得出：同时补充钙和维生素D可防治骨质疏松症。
1、中国年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会
《继发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）》
●继发性骨质疏松症的基础治疗之一是适当补充钙和维生素D制剂。大部分继发性骨质疏松症（例如，糖皮质激素性骨质疏松症、制动性骨质疏松症、长期肠外营养支持性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症、器官移植后骨质疏松症等）除了原发疾病的治疗以外，可以参考上述原发性骨质疏松症诊疗指南补充钙和维生素D制剂。
但是，对于少数特殊疾病需要特别注意：血液透析性骨质疏松症避免使用含铝透析液和低磷低钙透析液；如果患者伴有高钙血症（如肿瘤或甲状旁腺功能亢进症者）应该禁忌使用钙剂及维生素D制剂；如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。
2、中国年国家骨质疏松症基金会
《临床医生指南》
●所有骨质疏松症患者每日摄入充足的钙和维生素D是一种安全和廉价的防治方法，有助于降低骨折风险。对照的临床试验已经证明，同时补充钙和维生素D可以降低骨折的风险。骨质疏松症常见的并发症骨折，给老年人带来巨大的医疗负担和个人痛苦，并对国家造成重大的经济损失。
3、美国年美国临床内分泌学家协会
《临床实践医学指南》
●“骨健康”的生活方式（足够的膳食钙和维生素D、运动、避免烟草等）对每个人都很重要——婴儿、儿童、青少年、年轻的成人和骨质疏松症患者。其目标为：
（1）骨骼成熟期优化骨骼发育和最大化峰值骨量；
（2）预防年龄相关性骨质流失和继发性骨质流失的原因；
（3）保持骨架的结构完整性；
（4）预防骨折。
●老年人钙的需求量增加，因此，老年人特别容易钙缺乏，其导致钙缺乏的因素包括肠吸收钙和维生素D都减少和肾功能不全导致维生素D激活降低。患有胃肠道吸收不良的患者，那些正在服用大剂量糖皮质激素的患者，那些胃酸产生减少的患者（例如，有胃旁路术史、伴有恶性贫血、或使用质子泵抑制剂），那些接受抗癫痫药物的患者，甚至那些无症状的腹腔疾病患者，都特别容易发生钙和维生素D缺乏。那些需要药物治疗的候选患者应考虑实验室检查来评估钙和维生素D是否充足。
●妇女健康倡议（WHI）研究显示，每天补充钙mg和维生素DIU组的患者髋骨BMD有小但显著的增加（1％）。除了维生素D的骨骼效应以外，研究也显示补充维生素D能改善肌肉力量、人体平衡能力和降低跌倒风险，还能改善存活率。
●膳食钙摄入量不足的患者应该改变他们的饮食或服用钙补充剂。许多钙补充剂中碳酸钙补充剂通常是最便宜，并且需要服用的片剂数最少。然而，碳酸钙可能引起胃肠道（GI）不适（便秘和腹胀），在胃酸分泌缺乏的患者，必须进食后立即服用才能充分吸收。柠檬酸钙补充剂价格通常比碳酸钙补充剂贵，并需要服用更多的片剂才能达到所需的剂量；然而，柠檬酸钙的吸收不依赖胃酸，并且很少可能引起胃肠道不适。
●每日补充维生素D2和维生素D3似乎同样有效，但是与间歇补充剂量（每周一次或每月一次），维生素D3似乎比维生素D2更有效约3倍。
4、美国年美国国家骨质疏松基金会
●年美国国家骨质疏松基金会从PubMed检索年7月1日至年7月31日期间的补充钙和维生素D与预防骨折的随机对照研究，符合纳入标准的8项研究例参与者中，有髋部骨折例和所有骨折例。Meta分析结果显示：补充钙和维生素D能够显著降低总的骨折风险15％，其总体相对风险评估[SRRE]为0.85（95％CI，0.73-0.98）和显著降低髋骨骨折风险30％，其SRRE为0.70（95％CI，0.56-0.87）。
结论：本项RCT的荟萃分析支持社区和养老院的中老年人服用钙加维生素D补充剂作为降低骨折风险的干预措施。
5、英国年英国国家骨质疏松指南组（NOGG）
《骨质疏松症的诊断和治疗指南》
●50岁以上的绝经后妇女和男性应该纠正钙和维生素D缺乏。目前已经广泛向居家不出或生活在住宅区或养老院的老年人推荐补充钙和维生素D，因为他们常见维生素D缺乏和膳食钙摄入量低。经常提倡补充钙和维生素D作为其他治疗骨质疏松症的辅助措施。有研究提示，钙补充可能潜在与不良心血管结果相关，绝经后妇女的骨质疏松症患者治疗骨质疏松症的主要药物是双磷酸盐、狄诺塞麦、雷奈酸锶、雷洛昔芬和甲状旁腺激素肽。所有这些药物治疗已经显示，当患者服用钙和维生素D补充剂时，都能够降低椎骨骨折的风险，有些也能够降低非椎骨骨折的风险，在某些情况下特别降低髋骨骨折的风险。
●继发性骨质疏松症的原因：类风湿关节炎、男性和女性未治疗性腺功能减退、长时间不动、器官移植、I型糖尿病、甲状腺功能亢进、胃肠道疾病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病。特别是糖皮质激素治疗（任何剂量、口服三个月以上）。
6、英国年英国国家骨质疏松学会（NOS）
《年维生素D和骨健康》
●实用临床患者管理指南强调，口服维生素D3是治疗维生素D缺乏的首选方法。治疗采用口服维生素D3而不是口服维生素D2是基于补充后达到的血清25（OH）D水平证据的荟萃分析。
7、波兰年《波兰骨质疏松症诊断和处理指南》
●年中欧国家、年美国和年欧洲的维生素D补充的专家共识明确推荐，需要同时补充钙和维生素D（血清25（OH）D水平30ng/ml）作为预防和药物治疗骨质疏松症必不可少的标准。
8、巴西年巴西风湿性疾病学会、巴西医学会和巴西风湿内科医师学会
《预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松症指南》
●糖皮质激素性骨质疏松症患者同时补充钙和维生素D有益于预防骨量丢失。绝经前妇女服用碳酸钙制剂（钙mg/天）维持正在糖皮质激素治疗的妇女腰椎BMD。补充钙和维生素D被认为是低毒性和低成本治疗GIO的第一步。补充钙和维生素D能显著改善33％正在糖皮质激素治疗的患者腰椎和桡骨BMD；与安慰剂组减少骨量比较，类风湿性关节炎患者和长期服用糖皮质激素的患者组补充碳酸钙（mg/天）和维生素D（IU/天）能够增加骨量。
9、韩国年韩国骨矿物研究学会
●考虑到50岁以上的韩国男性和绝经后妇女补充钙和维生素D防治骨质疏松症的重要性，研究表明，同时补充维生素D与钙可以降低骨折和跌倒的风险，但单独补充维生素D可能无效；荟萃分析结果显示，50岁或以上人群补充mg钙和IU维生素D的最小推荐剂量防治骨质疏松症的效果最佳。
补充钙和维生素D防治继发性骨质疏松症。继发性骨质疏松症是由于疾病、药物、器官移植等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。
10、年Hiligsmann●年Hiligsmann等对老年骨质疏松症患者（女性和男性）补充钙和维生素D与未补充治疗所获得的每个质量调整生命年（QALY）的成本效益进行比较。
结果：补充钙和维生素D组的成本小于无补充组治疗骨质疏松性骨折的成本。
结论：本研究提示60岁以上的骨质疏松症患者（女性和男性）补充维生素D和钙成本效益好。从经济角度来看，年龄超过60岁的人群（包括正在采取其它骨质疏松症治疗的患者）都应该服用钙和维生素D补充剂。
三、如何补充钙和维生素D防治骨质疏松？1、如何补充钙？
●钙的生物学作用
年美国国家骨质疏松症基金会（NOF）的预防和治疗骨质疏松症临床医生指南认为，人体99％的钙储量在骨骼中，终身足够的钙摄入量对于人体获得理想的峰值骨量和随后维持骨骼健康是必要的。当外源性钙供应不足时，骨组织从骨骼吸收出钙，释放到血液，以保持血清钙水平的恒定。因此，足够的钙摄入量对骨骼健康是很重要的。基于钙的生物学作用，几项流行病学研究已经证实钙摄入量和骨密度或骨质量之间存在正相关关系。因此，鼓励足够的钙摄入量或服用钙补充剂已经成为治疗或预防骨质疏松症的基本策略。
防治骨质疏松症的钙推荐总摄入量
序号
国家
年份
出处
内容
1
中国
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的《原发性骨质疏松症诊治指南》
推荐平均每日应补充的元素钙量为-mg，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。
2
中国居民膳食指南
●年中国居民膳食每天钙推荐摄入量：18-50岁为mg，50岁以上为mg。中晚期孕妇和乳母为mg。
●年中国居民膳食指南钙每天可耐受最高摄入量（UL值）为mg（4岁以上到老年人）。
3
美国
美国医学科学院（IOM）《临床医生指南》
绝经后妇女和50岁及以上的男性的推荐的膳食总钙摄入量：50-70岁男性为1,毫克/天，男性（70岁以上）和女性（50岁以上）为1,毫克/天，如果饮食摄入量不足，就应该服用钙补充剂。
4
美国国家骨质疏松症基金会（NOF）的《预防和治疗骨质疏松症临床医生指南》
●足够的钙摄入量是任何骨质疏松症预防或治疗方案的基本要求和任何年龄健康骨骼的生活方式。
●美国国家骨质疏松症基金会（NOF）与美国医学科学院（IOM）的膳食钙推荐摄入量一致。
5
加拿大
《加拿大骨质疏松症诊断和治疗的临床实践指南》
●50岁以上中老年人每日摄入总的元素钙（通过膳食和补充剂）应该为mg。
6
日本
日本骨质疏松学会、日本骨矿物研究学会和日本骨质疏松基金会的《预防和治疗骨质疏松症的指南》
建议补充钙和维生素D作为防治骨质疏松症的基本治疗，每天摄入钙mg-mg，以优化药物治疗的效果。
7
韩国
《韩国骨矿物研究学会的补充钙和维生素D指南》
研究明确显示韩国人钙摄入量增加能够显著降低骨质疏松症的风险。钙摄入量与所有骨骼部位的骨密度（BMD）值呈正相关关系。达到饮食膳食钙总摄入量毫克/天-1,毫克/天的水平，钙摄入量和骨密度之间的关联增加。中国或日本妇女的短期和长期研究都已经证明补充钙对骨质流失有预防作用。年韩国的补充钙和维生素D指南提出：众所周知韩国人膳食钙摄入量低。绝经后妇女和50岁以上男性每日钙摄入量为至1,mg/天。当膳食钙摄入不足时，应考虑服用钙补充剂。
2、如何补充维生素D？
●维生素D的生物学作用
维生素D在钙吸收、骨骼健康、肌肉性能、人体平衡和跌倒的风险中起主要作用。维生素D在骨骼和矿物质代谢中起着关键作用。维生素D能增加肠道吸收钙和磷酸盐，促进骨矿化。维生素D也对骨细胞有直接作用。因此，临床上维生素D不足会伴有骨质疏松症和骨折，维生素D缺乏可导致骨矿化缺陷，造成佝偻病和骨软化症。因此，维持充足的维生素D状态是骨骼健康的必要的先决条件。同时，大量研究证明维生素D对非骨骼疾病（包括心血管疾病、糖尿病、癌症、感染和自身免疫性疾病）具有潜在预防作用。
年美国临床内分泌学家协会的临床实践医学指南认为，儿童和成年人预防骨质疏松症，重要的是要确保其维生素D的充足。大多数“健康”成年人血清25（OH）D低于所期望的值。大多数天然食物不含有维生素D。主要含有维生素D的食物：鱼油（包括鳕鱼肝油）、强化的牛奶、谷物和面包。没有涂防晒剂的皮肤在阳光下能够产生维生素D，但是在北部或南部的冬天是不能产生维生素D。
防治骨质疏松症的维生素D推荐摄入量
序号
国家
年份
出处
内容
1
中国
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的《原发性骨质疏松症诊治指南》
推荐每天维生素D摄入量：成年人为IU（5μg），老年人为-IU（10-20μg），维生素D用于治疗骨质疏松症时为-IU（20-25μg）。
2
美国
—
美国医学科学院（IOM）
IOM的膳食维生素D推荐摄入量为IU/天（直到70岁）和IU/天（70岁以上）。
3
美国国家骨质疏松症基金会（NOF）《临床医生指南》
适当提高维生素D摄入量：-IU/天（50岁以上中老年人），如果需要应该服用维生素D补充剂。
4
加拿大
加拿大《骨质疏松症诊断和治疗的临床实践指南》
维生素D缺乏风险低的健康成年人每日常规补充维生素D3-IU（10-25μg）；维生素D缺乏中度风险的50岁以上成年人每日补充维生素D3-IU（20-25μg）。为了达到最佳的维生素D状态，可能需要每日补充维生素D3IU（25μg）以上。每日补充维生素D3剂量高达IU（50μg）是安全的，不需要监测。
5
日本
日本骨质疏松学会、日本骨矿物研究学会和日本骨质疏松基金会的《预防和治疗骨质疏松症的指南》
推荐每天维生素D摄入量为-IU（10-20μg）。
6
韩国
韩国骨矿物研究学会的《补充钙和维生素D指南》
众所周知韩国人维生素D缺乏。建议维生素D摄入量每天超过IU，这似乎可以降低骨折的风险。
周博士和刘教授在论文中特别强调，在老龄化期间和骨生长期间营养很重要。尤其是维生素D缺乏，无论是单独发生还是伴有更广泛的营养不良，几乎已经在世界各地普遍发生。虽然严重维生素D缺乏会损害骨骼的矿化，但是即使轻度至中度维生素D缺乏也会减少钙吸收并可导致甲状旁腺激素（PTH）介导的骨吸收增加。维生素D缺陷也能够引起肌肉力量和人体平衡的损害，导致跌倒风险增加。所以切记，钙和维生素D要同时补充才能有效防治骨质疏松症。
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