欢迎来到精品课程第56期
作者介绍
丁秋玲
北京大学航天临床医学院
肾内风湿免疫科副主任医师
硕士研究生，毕业于协和医学院风湿免疫科，师从曾小峰教授，医院肾内风湿免疫科工作至今。擅长关节腔内注射治疗类风湿关节炎及重度骨关节炎。对风湿免疫科危急重症，如狼疮脑病、严重的血小板减少、急性肾功能不全、假性肠梗阻、血栓微血管病、肝衰竭、急性间质性肺炎等，有较好的抢救能力。
年获得院级本科教学优秀教师、最受学生喜爱生产实习带教老师。
目前发表专业文章10余篇，担任北京医学会风湿免疫学分会委员会青年委员、北京中西医结合学会第三届风湿病专业委员会委员。
关节肿痛为哪般？
关节炎症有哪些？
这节课让我们跟随丁秋玲老师，
用“火眼金睛”寻找关节炎的“幕后元凶”！
一、病例
1.盛女士，62岁，退休职工。因“多关节肿痛伴晨僵2年余，加重4个月”就诊。
思考：是关节炎吗？怎么围绕主诉问病史？
2.关节炎（arthritis）
泛指发生在人体关节及其周围组织，由炎症、感染、退化、创伤或其他因素引起的炎性疾病，可分为数十种。
临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形。
严重者导致关节残疾、影响患者生活质量。
3.现病史
2年余前无诱因出现多个关节疼痛，累及双手近端指间关节、双腕、双肘、右肩、双膝、双侧跖趾关节，其中左手PIP2、双肘关节伴肿胀，晨起较重，活动后减轻，伴晨僵，大于1小时。
病程中口干、眼干，可进食饼干、馒头，无脱发、口腔溃疡、皮疹、光过敏，无猖獗龋齿、反复腮腺肿大，无大量进食高嘌呤物质及饮酒，无肌痛、肌无力，无四肢遇冷变色、双眼红肿、视力下降，无喘憋、气短等，对症止痛治疗效果欠佳。
4个月前劳累、上呼吸道感染后双手、双腕、双肩关节、双足多关节肿痛，严重时影响日常生活，曾在外院查抗CCP抗体大于U/ml，AKA1:32，RFIU/ml，ANA1:，CRP35mg/L，现为进一步诊治来我院门诊。
患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重近一年减轻3kg。
4.既往史
40余年前因甲状腺功能亢进行手术治疗，术后出现甲状腺功能减低，现服用优甲乐治疗；诊断高脂血症多年。40余年前因阑尾炎行手术治疗。
否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾功能不全、消化性溃疡等慢性疾病。否认肝炎、结核等传染性疾病。否认其他手术史及重大外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。
思考：该患者可能出现哪些体征？
5.查体
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/79mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
专科检查：脊柱四肢无畸形，左手PIP1、左手PIP2、右手PIP1肿胀、压痛，手指活动受限，双肘、双腕关节活动受限。双下肢无水肿。四肢肌张力对称正常，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。
思考：作为接诊医生，你考虑为患者安排哪些化验、检查？
6.辅助化验及检查
血常规：WBC4.6×/L，NE%69.2，Hbg/L↓，PLT×/L。
生化：正常。
炎症指标：CRP14mg/L，ESR34mm/h。
尿、便常规及潜血正常。
凝血纤溶七项：D-二聚体μg/L↑，其余正常。
类风湿因子IgMIU/ml↑，类风湿因子IgGAU/ml↑，抗环瓜氨酸肽抗体U/ml↑，抗角蛋白抗体1:32，抗核抗体谱阴性，IgG20g/L。
腹部B超未见明显异常。
下肢血管超声无异常。
心脏彩超：左室舒张功能减低，EF65%。
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
类风湿关节炎
7.邻居的帅小伙，他怎么了？
男性，18岁，主诉：反复腰臀部疼痛2年，双膝关节肿胀疼痛1周。
化验：ESR87mm/h，CRPmg/dl，HLA-B27阳性。
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
强直性脊柱炎
8.同学的爷爷，出了什么问题？
男性，68岁，主诉：反复右膝关节肿痛10余年，加重伴关节变形5年。
化验：CRP、ESR正常，走姿如左下，X线如右下：
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
骨关节炎
二、如何鉴别关节炎？
1.关节炎的病因
炎症：类风湿关节炎、脊柱关节炎
感染：风湿热、布氏杆菌性关节炎
退行性病变：骨关节炎
代谢性：痛风、焦磷酸钙沉积病
外伤
其他：色素绒毛结节性滑膜炎、神经营养性关节病（Charcot关节病）
2.关节炎的分类
病程：急性、亚急性、慢性
受累数目：单、寡、多
发生机制：炎症、非炎症
结构改变：侵蚀、非侵蚀
分布：对称、非对称
受累部位：中轴、外周、均有
3.关节炎的诊断思路
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检查、关节液检查、关节镜和组织活检
鉴别诊断，随访观察=结论
3.1病史采集和体格检查
特殊的体征－蝶形红斑/SLE
特殊的体征－RA
特殊的体征－眶周红斑、Gottron征/DM
特殊的体征－皮肤变硬伴色素沉着/SSc
特殊的体征－腊肠趾、足跟肿痛/SpA
特殊的体征－驼背畸形/AS
特殊的体征－痛风石/Gout
3.2辅助检查
实验室检查
影像学检查
关节液检查
关节镜和组织活检
3.2.1实验室检查
血常规、尿、便、肝肾功、凝血等常规检查
抗体检查
基因检测
免疫指标
（1）抗体检查
类风湿因子、抗CCP抗体——类风湿关节炎
抗核抗体（ANA）谱——系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）——系统性血管炎
①RF在各种疾病中的阳性率：
②抗环胍氨酸肽抗体（抗CCP抗体）
③RA特异性自身抗体
（2）基因检测
人类白细胞抗原B27（HLA-B27）——脊柱关节病
人类白细胞抗原B5（HLA-B5）——白塞病
（3）免疫指标
3.2.2关节影像学检查
（1）各影像检查关节特点
X线平片——简单、方便、价廉，不易发现早期病变。
CT——分辨率高，价贵、辐射大。
关节B超——观察滑膜有优越性、无放射性。
MRI——观察内容广泛，反映炎症变化。
（2）各关节疾病影像特点
RA——关节侵蚀、破坏、骨性强直、滑膜增厚。
AS——骶髂关节侵蚀、破坏，脊柱竹节样变。
Gout——足第一跖趾关节穿凿样改变。
OA——骨赘形成。
3.2.3关节液检查
（1）关节液抽取
（2）各类关节炎关节液特点
3.3鉴别诊断，随访观察=结论
“关节炎”，想说爱你不容易？
——用我们的“火眼金睛”，加上扎实的临床诊疗思维，找出“关节炎”的幕后元凶，对因治疗，争取疾病的缓解。
三、常见关节炎
类风湿关节炎
脊柱关节炎痛风性关节炎
骨关节炎
SLE、pSS等其他弥漫性结缔组织病相关关节炎
1.类风湿关节炎
（1）关节表现——对称性、多关节炎、手关节炎——滑膜炎
（2）关节外表现——多系统受累、致死主要原因、异质性——血管炎
间质性肺炎、累及到血液系统（Felty综合征）、下肢血管炎、类风湿结节、累及中枢神经系统等。
（3）诊断标准
①年修订的RA诊断标准——不利于早期诊断
晨僵：至少1小时（≥6周）
多关节炎：14个关节区中≥3个同时肿胀或积液（≥6周）
手关节炎：腕或掌指或近端指间关节肿胀（≥6周）
对称性关节炎（≥6周）
皮下结节
X线：手和腕关节的X线改变
类风湿因子：类风湿因子阳性（滴度正常人阳性率5%）
诊断的敏感性94%，特异性89%。
②ACR/EULAR年RA诊断标准
6分或以上肯定RA诊断。
受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数，由于远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节为骨关节炎的常见受累部位，因此不包括在内。
关节大小的定义：小关节：掌指关节、近端指间关节、跖趾关节2-5、第一指间关节和腕关节；中大关节：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。
滴度高低的定义：低滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常上限，但不超过正常上限3倍；高滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常上限3倍或以上。
2.脊柱关节炎
（1）简要介绍
曾称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病。
是一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。
包括六类：强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎性肠病关节炎IBDA、幼年脊柱关节炎jSpA、未分化脊柱关节炎uSpA。
（2）SpA欧洲脊柱关节病研究组年分类标准（ESSG标准）
炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至少3个月、年龄不超过45岁的患者，加下列1项或多项：
-阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶髂关节炎。
炎性腰背痛（9年重新定义）：下列5项满足4项：
-腰痛发生在40岁以前
-隐匿性发作
-运动后可改善
-休息后无缓解
-夜间痛，起床后可缓解
（3）强直性脊柱炎AS
①临床表现
关节症状：炎性腰背痛、下肢大关节如髋、膝或踝疼痛、附着点炎如足跟、足掌部疼痛。
关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎，其他如升主动脉炎、主动脉瓣病变和心室传导异常等。
②体征
脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限。
胸廓活动度减低。
枕墙距0。
Schober试验（+）。
3.痛风性关节炎
40岁，男性，肥胖，高尿酸血症、代谢综合征。
急性期红、肿、热、剧痛，慢性期可有痛风石形成。
第一跖趾关节最易累及，亦可累及全身多个关节。
有诱因，可自行缓解。
秋水仙碱有效——诊断性治疗。
辅助检查：
-ESR、CRP↑，肾功（血尿酸↑）
-X线——骨侵蚀
-B超——双轨征
-双源CT——尿酸盐沉积
低回声的透明软骨两侧可见两条平行的高回声线。深层的回声线（长箭头）代表骨皮质，浅层的回声线（短箭头）代表聚集在透明软骨表面的尿酸盐结晶。
4.骨关节炎
以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及骨赘形成，造成整个关节面的损害。
好发于中老年人，临床表现：关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解；晨僵和黏着感，晨僵一般不超过30分钟。
辅助检查：ESR、CRP多正常或轻度升高，RF阴性；X线：受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节间隙狭窄；MR有助于早期诊断。
5.SLE、pSS等其他弥漫性结缔组织病相关关节炎
有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化、成人Still病等）的表现
自身抗体（抗ANA、dsDNA、Sm、SSA、SSB等）
无骨侵蚀
X线基本正常
无永久性残疾
6.风湿病常用治疗药物
糖皮质激素：强的松，甲强龙。
非甾类药：COX-1，COX-2。
慢作用抗风湿药/免疫抑制剂：来氟米特，甲氨喋呤，羟氯喹，柳氮磺吡啶，环磷酰胺，硫唑嘌呤，环孢素，FK，雷公藤，白芍总甙，沙利度胺。
生物制剂：anti-TNF-α，CD20单抗，IL-6单抗等。
四、实战病例
1.实战病例1
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
强直性脊柱炎
2.实战病例2
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
痛风
3.实战病例3
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
膝骨关节炎
4.实战病例4
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
干燥综合征
5.实战病例5
思考：患者诊断？
答案
点击下方空白处获得答案
银屑病关节炎
小结
课后思考
1.什么是关节炎？
2.关节炎的病因？
3.关节炎的分类？
4.关节炎诊断的思路？
5.女性，58岁，全身多关节肿痛2年，加重1周，2年前开始双手全部近端指间关节肿痛，后逐渐累及双腕关节、双肘关节、双侧颞下颌关节等，晨僵明显，严重时无法行走。入院查CRP、ESR明显升高，RF（-），抗CCP抗体（-），免疫球蛋白IgG升高，双手X线可见骨质疏松、多个近端指间关节囊性变。此患者的诊断是？
参考资料
1.内科学（供8年制及7年制5+3一体化临床医学等专业用第3版），王辰，王健安主编
2.凯利风湿病学第8版
3.内科疾病鉴别诊断学第6版
（本文图片由作者提供）
作者：丁秋玲
文字整理：秦京京
视频剪辑：秦京京
编辑：韵文萍
校对：华文轩
审核：兰学立
往期精彩：
精品课程(55)
肺“坏”了怎么办？
精品课程(54)
浅谈SOAP的教学及临床应用
精品课程(53)
探寻腹泻、便血的蛛丝马迹
精品课程(52)
新生儿呼吸困难的考虑
精品课程(51)
壶腹部癌的诊治及术后处理
精品课程(50)
喘憋背后的隐情
精品课程(49)
叙事医学，让技术更加温暖
精品课程(48)
小腿骨折，手术后就安全了吗？
精品课程(47)
异常子宫出血
精品课程(46)
发热病例分享
精品课程(45)
全科带教中如何培养学员的科研能力
精品课程(44)
快捉住这只到处躲藏的"狼"！
精品课程(43)
主动脉壁内血肿的影像与治疗
精品课程(42)
浅谈床边临床教学
精品课程(41)
突如其来的胸痛，出人意料的结局。
精品课程(40)
胸腔积液病例分享
精品课程(39)
如何做好生产实习管理
精品课程(38)
浅谈晕厥的临床诊断思维
精品课程(37)
全科思维训练
精品课程(36)
临床思维的教学难点探讨
精品课程(35)解密从思维到临床思维精品课程(34)
雨课堂在临床教学中的应用精品课程(33)
淋巴细胞亚群结果解读精品课程(32)
多学科视角审视新型冠状病毒肺炎精品课程(31)
张女士的烦恼——发热伴寒战2天精品课程(30)
骨关节炎精品课程(29)
临床反思精品课程(28)
水肿的诊断思路精品课程(27)
血钾异常的临床思维
精品课程(26)
酸碱失衡的鉴别诊断
精品课程(25)LAP在全科医生应诊能力中的应用精品课程(24)
MDD跨界修炼——基于疑难病例的思考精品课程(23)
发热背后的免疫故事
精品课程(22)
病原微生物培养和药敏报告单的解读
精品课程(21)让心灵深呼吸——情绪与压力管理精品课程(20)
病理生理十大公式的临床应用精品课程(19)
急诊胸痛的考虑与处理精品课程(18)
胸痛的实验室检查精品课程(17)
超声心动图与急性胸痛精品课程(16)
胸痛的影像学评价精品课程(15)
胸部X线解读临床思维精品课程(14)
胸痛的病理生理基础与临床精品课程(13)
临床教学方法(下)精品课程(12)
临床教学方法(上)精品课程(11)
临床医生的问诊胜任力精品课程(10)
呼吸困难的病理生理基础精品课程(9)
临床医生与临床教学精品课程(8)
呼吸困难病因诊断——心内科评估精品课程(7)
肺功能检查精品课程(6)
呼吸困难影像学诊断策略精品课程(5)
低氧血症的诊断思路精品课程(4)
呼吸系统相关疾病多学科合作的思考精品课程(3)
临床思维训练总论(下)精品课程(2)
临床思维训练总论(中)精品课程(1)
临床思维训练总论(上)
Copyright?医学苑
转载事宜请留言
获得授权后方可转载
本平台所使用的视频、语音、图片及音乐等属相关权利人所有。因客观原因部分作品若存在不当使用的情况，请相关权利人随时与我们联系，以协商授权事宜。
欢迎大家后台回复参与讨论！
互动方式
进入
转载请注明地址:http://www.shangduxiaofei.com/gjyzl/gjyzl/126325.html
