术后感染的一个病例。
来源：骨学周讯
摘要
一名75岁男性表现为继发性脓毒性膝关节炎。此患者有膝关节骨性关节炎病史，在其他医疗机构因症状和积液进行了机械固定治疗和关节镜下清理术，之后，诱发了脓毒性关节炎，囊肿撕裂后传播到了小腿和脚部，同时出现了脓毒性腘窝囊肿破裂。膝关节切开行清理术、左腿和脚部行脓肿引流术。残留空隙中填充抗生素骨水泥珠链。4天后，再次行清理术并除去骨水泥珠链，最终患者感染被根治，且没有任何严重后果。关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎仍有争议。腘窝囊肿，是一种更为常见的病症，它的出现可能与许多并发症有关，如脓毒性关节炎。
背景
脓毒性关节炎是一种潜在危及成人生命的疾病，是影响关节功能的主要风险之一。据报道，死亡率高达8-15%，老年人则上升至19%。脓毒性关节炎在西欧的发病率大约为4-10/，但随着骨科相关感染和人口老龄化的加剧、外科手术更强力以及免疫抑制剂的使用增加，发病率呈现上升趋势。脓毒性膝关节炎在伴有并发性疾病（24%为糖尿病）的老年患者中最常见，并与高并发症率相关（38%为发展性骨关节炎，18%为骨性关节炎）。
病例报告
一名75岁男性因休克被送到急诊室（心率，收缩压75mmHg），一侧膝出现肿胀和红斑，体温连续7天保持39°C。血液检查显示白细胞计数（WCC）为/mL，红细胞沉降率（ESR）为92和C反应蛋白水平为mg/L。患者没有糖尿病、风湿和免疫抑制史。过去30天，患者因骨性关节炎和积液，在其他医疗机构接受了机械固定治疗。此前，患者因关节积液接受了三次关节穿刺术。随后，患者接受了关节镜下清理术治疗因骨性关节炎和退行性半月板病变导致的固定和积液。术后，患者出现了发热和不适，5天后再次接受了关节镜下清理术。通过上述治疗过程，患者病情得到改善，12小时内没有再发热，但随后体温反跳并超过38.5°C。患者随后被转移到我们部门接受进一步治疗。
治疗
急诊入院后，立即评估了患者病情，因休克进行了液体复苏，对继发于膝关节脓毒症的脓毒性休克进行临床诊断。根据患者的总体状况（脓毒性休克）、前期关节镜下清理术的失败和Gachter评分报告为Ⅲ级病变，决定施行开放性关节切开术和清理术。切除坏死组织是必要的。怀疑受感染的膝关节下方小腿存在脓肿，脚部可能也有脓肿。患者被送至我们部门之前，前两次关节镜手术治疗前拍摄了MRI，我们对MRI结果进行了评估。MRI结果符合膝关节炎受累症状，但图像清晰可见一块较大的腘窝囊肿，这同样受到影响（图1）。
图1除其他结果外MRI检查结果显示一块较大的腘窝囊肿。
膝关节为化脓性表现，12L乳酸林格氏血清进行彻底清洗。滑膜感染临床表现明显，需行滑膜切除术。切除纤维蛋白沉积及坏死组织。膝关节后内侧的内侧沟槽可见较大撕裂（3×3cm）。检查软骨，同时根据Gachter分级，将其定为Ⅳ级（图2）。施行负压引流。小腿同时受累，呈现肿胀和发热。切开小腿内侧，显现一个含1.5L脓液的脓肿。并向腓肠肌中间和后方扩展。脓肿进一步向远端扩展至踝关节和跟腱内侧。扩大切口至25cm，并在脚内侧另开一处切口（图3）。肌筋膜和跟腱鞘临床表现为未受累。脚部与小腿脓肿相连，并延伸至脚底约8cm。小腿前外侧另开一处切口，发现了另一脓肿。对这些连续的脓肿进行了排脓和冲洗。小腿和脚部放上PMMA微珠（庆大霉素、万古霉素和亚胺培南组成的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）。其余伤口通过珠袋技术填充（图4）。
图2膝部充满脓液。检查软骨，同时根据Gachter分级，将其定为Ⅳ级。
图3胫骨处切口扩大至25cm，并在脚内侧另开一处切口。
图4小腿残留空隙填充抗生素骨水泥珠链。
术后，患者临床症状明显改善，体温保持低于37°C。四天后，患者被送至手术室，进一步以10L生理盐水进行清理和灌洗，但处理部位不在膝关节内。小腿内侧伤口行珠袋技术是有必要的。清洗并缝合小腿前外侧和脚部的伤口。腓肠肌筋膜仍不受影响。入院10天后，患者进一步接受了治疗。移除小腿部的PMMA微珠，并缝合手术部位。患者住院三周。出院时，炎症标志物：WCC为，ESR为44，CRP为11mg/L。
最后两次手术之间，取受感染的组织物样本进行微生物培养，培养出的草绿色链球菌是唯一致病微生物。静脉注射抗生素不受抗菌谱影响，如草绿色链球菌对亚胺培南-阿米卡星敏感，这在进行培养之前已有效。
疗效和随访
一个月后，患者不再发热，手术部位没有感染，膝关节功能恢复（仍存在既有的骨性关节炎症状和体征）。最后一次手术治疗后16个月的随访中，患者的牛津膝关节功能评分为35，有轻到中度的骨性关节炎。患者已恢复日常活动，不需借助辅助行走器。
讨论
上述患者在送至我们部门之前5天和1天（分别）接受了两次关节镜手术。最可能的情况是在转入我院之前的关节镜手术中腘窝囊肿和滑膜内侧出现了医源性破裂。脓肿通过后侧胫骨间隔浅部和深部的空隙扩散到小腿和脚部。从膝关节到小腿有两种不同的渗漏途径。一种是受感染的腘窝囊肿破裂后的内侧路径。另一种是通过腘肌腱的后外侧路径。关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎是骨科手术中一个主要争论点。老年患者中并发症发生率低，但有时却是致命的。通过文献检索，发现有关膝部复杂脓毒性关节炎的类似报告仅有少数。根据Izumi等人的报道，两名非类风湿患者出现了脓毒性膝关节炎和小腿脓肿。其中，腘窝囊肿和病理性腘肌裂孔为小腿脓肿的病因。仅一例病例在小腿脓肿病发之前接受了关节镜手术。本文病例中，小腿、胫骨前外侧和脚底这三处均发现脓肿，均确诊并进行了治疗。最新的三份在英国发表的有关膝关节脓毒性关节炎病例报告中，2/3的患者存在膝关节炎。
早期手术治疗脓毒性膝关节炎是治疗成功的关键。老年患者疗效较差的原因与治疗延迟、多次行清理术、存在多病原体以及Gachter评分级别较高有关。
老年患者关节镜术后出现脓毒性膝关节炎较罕见，发生率仅为0.4%（男性受感染人数较女性多）。然而，考虑到关节镜手术在世界范围内是较普遍的手术治疗方法，患者总数是关键（仅Hame等人的系列报道中脓毒性膝关节就有例）。因此，应天津白癜风专科医院北京看白癜风效果好医院
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